«Le pot commun des soins doit être mieux rempli»

Toujours plus de personnes atteindront un âge avancé engendrant des attentes toujours plus grandes envers leur prise en soins toujours plus complexe. Parmi ces personnes, bon nombre souhaiteront être soignées à domicile. La discussion est souvent très animée et délicate: qui doit financer aujourd’hui et à l’avenir les soins de toutes ces personnes?

Le Magazine ASD consacre son dossier au «Financement des soins». Une grande interview invite deux experts à débattre des sujets brûlants d’actualité touchant au financement des soins ambulatoires. Sur le terrain, les exigences liées aux coûts des soins se font également sentir. Un reportage suit le temps d’une tournée une infirmière qui chronomètre et documente chacune de ses visites à domicile.

Au cours des 18 dernières années, le coût des soins a doublé pour atteindre 12 milliards de francs par année, dont un septième revient à l’ASD et le reste aux EMS. Selon des études, ce montant pourrait augmenter à 20 milliards de francs d’ici 2030. Le Nouveau régime de financement des soins (NRFS) entré en vigueur en 2011 partage les coûts d’une situation de prise en soins entre le patient, les caisses maladie et les collectivités publiques. La contribution des deux premiers est plafonnée, le montant qui reste alors à payer est le financement résiduel qui incombe aux collectivités publiques. Récemment, le Conseil fédéral a communiqué sa satisfaction concernant ce modèle de financement. Mais est-ce que les représentants des soins ambulatoires partagent cet avis? Pierre-André Wagner de l’Association suisse des infirmiers et des infirmières (ASI) et Patrick Imhof d’Aide et soins à domicile (ASD) Suisse discutent de la situation actuelle et future de ce financement, de la controverse concernant les coûts liés au matériel de soins ainsi que des menaces que cette pression économique toujours plus forte fait peser sur les soins.

Magazine ASD: Toujours plus de personnes vivront toujours plus longtemps, leurs diagnostics seront toujours plus complexes et divers, entrainant des coûts toujours plus élevés pour les soigner. Beaucoup d’entre elles souhaiteront être soignées à domicile, ce qu’encouragent également les cantons avec une politique qui promeut «l’ambulatoire avant le stationnaire». Assurer l’avenir du financement des soins ambulatoires, peu importe à quel point ils se complexifieront et se spécialiseront, représente donc un énorme défi aujourd’hui comme demain. Le Conseil fédéral a suscité un tollé en juin dernier dans le monde des soins ambulatoires: Alain Berset a annoncé que la confédération souhaite remanier l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) en diminuant la contribution des assurances maladie de base pour les soins ambulatoires de 3,6 %. Que pensez-vous de cette idée?

Pierre-André Wagner (PW): Pour commencer, j’aimerais être clair sur une chose: j’émets beaucoup de réserves lorsque je constate qu’un pays riche comme la Suisse se pose la question de savoir si elle est en mesure d’offrir des soins de qualité à sa population. De plus, le coût des soins ambulatoires est plus que raisonnable, du moins en comparaison avec les coûts globaux de la santé. Le problème réside dans le fait que nous sommes confrontés à plusieurs systèmes dès le moment où l’on parle de financement des soins: ce qui est bon pour l’ensemble de la société ne l’est pas forcément pour l’économie. Par exemple, la prophylaxie du décubitus (prévention des escarres, ndlr.). Si l’on économise dans ce domaine et qu’un décubitus apparaît, le traitement pour le soigner s’élève entre 50 000 et 70 000 CHF. Des soins de qualité permettent de prévenir ces situations et aident l’ensemble de la société à s’épargner des coûts supplémentaires élevés. Mais on constate que le politique économise sur les soins alors qu’il finance en silence les séjours hospitaliers. Pour les cercles fermés de l’industrie pharmaceutique et des technologies médicales, les séjours hospitaliers sont bien plus profitables, et ces cercles sont bien représentés au sein de nos institutions politiques. Pour revenir à la diminution des contributions OPAS: le Conseil fédéral a naturellement argumenté en avançant que le financement global des soins n’a pas été revu à la baisse, mais la somme en question est déplacé de l’Aide et soins à domicile (ASD) au profit des établissements médicaux sociaux (EMS). Il maintient également que la différence creusée dans le budget de l’ASD par cette opération doit être comblée par les responsables en charge du financement résiduel. Mais, lorsqu’on fait les comptes, on constate que cette décision contredit l’argument fondamental et raisonnable qui préconise «l’ambulatoire avant le stationnaire».

Patrick Imhof (PI): Je suis également d’avis que les soins ambulatoires ne sont pas les principaux facteurs de coûts de notre système de santé et qu’ils déchargent énormément le domaine stationnaire bien plus cher. Lorsqu’on dit que les soins ambulatoires deviendront toujours plus chers, cela s’explique en grande partie par l’évolution démographique. Le nombre de clientes et de clients augmente avec le vieillissement de la population et par la politique de «l’ambulatoire avant le stationnaire». Ce principe pousse également l’Aide et soins à domicile à assurer des prestations plus complexes et plus chères comme les soins palliatifs, l’accompagnement de personnes atteintes de démence et des soins le week-end, par exemple. La première question qui se pose est de savoir comment continuer à assurer ces soins de base de qualité à une population toujours plus nombreuse. Le manque de personnel devient alors également un défi de première importance. La réduction des contributions OPAS prévue représente donc pour nous un très mauvais signe. Aide et soins à domicile Suisse s’investit depuis des années pour que ces contributions s’ajustent pour suivre l’évolution des prix toujours à la hausse. Un rapport d’évaluation met en évidence que les caisses maladie ont profité ces dernières années d’un allégement de leurs charges. A la place, les patients et les responsables du financement résiduel ont été mis davantage à contribution, alors que l’on connaît bien leur situation financière précaire. Comme nous avons déjà pu le constater par le passé, le budget corseté des communes et des cantons pousse les collectivités publiques à écono­miser sur les coûts de la santé, ce qui pénalise l’ensemble de la communauté, humainement et économiquement. C’est pourquoi nous condamnons clairement cette volonté de réduire les contributions en place.

La modification de l’OPAS n’est pas encore gravée dans la roche: la consultation court jusqu’à fin octobre. Le Magazine ASD a pu avoir un aperçu de la réponse à la consultation d’Aide et soins à domicile Suisse, qui demande une hausse substantielle des contributions OPAS. Pouvez-vous nous donner plus de détails, Monsieur Imhof, et pouvez-vous nous dévoiler ce que l’ASI compte pro­poser, Monsieur Wagner?

PI: Le Conseil fédéral avance par exemple qu’en moyenne une heure de soins fournie par l’ASD aujourd’hui ne devrait pas coûter plus qu’en 2011. Nous voyons les choses autrement. Les hôpitaux laissent sortir leurs patients toujours plus tôt depuis l’entrée en vigueur des tarifs par cas, ce qui rehausse le nombre de situations complexes prises en charge à domicile. Les prestations extraordinaires, comme les soins palliatifs ou les interventions assurées jour et nuit, sont toujours plus nombreuses. Avec l’augmentation des situations complexes, l’Aide et soins à domicile a évidemment besoin de plus de ressources et davantage de personnel spécialisé. Les contributions OPAS doivent suivre cette tendance à la hausse et non pas être réduites. 

PW: Au sein de l’ASI, nous sommes arrivés aux mêmes conclusions. Nous avons même pensé à une mauvaise farce lorsque nous avons appris la volonté de réduire les contributions de 3,6 %. C’est à se demander si ces contributions resteront plafonnées pour toujours quoiqu’il arrive. Avec l’augmentation des prix, la Confédération aurait dû les revoir depuis longtemps à la hausse et non pas faire peser toujours plus le financement résiduel sur les collectivités publiques. Car elles ne supportent plus le financement résiduel des soins, mais bien désormais son financement principal.

PI: Le Conseil fédéral a publié au début du mois de juillet le résultat de l’évaluation du Nouveau régime de financement des soins (NRFS). Ce document très détaillé n’est mentionné nulle part dans le rapport OPAS alors qu’il souligne le besoin d’agir urgent dans le domaine des soins ambulatoires notamment à cause des pressions financières trop lourdes.

En publiant le 4 juillet dernier ce rapport d’évaluation sur le Nouveau régime du financement des soins (NRFS), régime entré en vigueur en 2011, le Conseil fédéral déclare que les objectifs de la NRFS «sont atteints dans l’ensemble». Une révision de la loi ne serait donc pas utile. Ce qui en fait grincer des dents plus d’un au vu du contenu du rapport. Il y est fait mention, par exemple, que l’objectif principal visant à éviter une surcharge de l’Assurance obligatoire des soins (AOS) a été atteint. Mais la charge qui pèse sur les collectivités publiques a, elle, fortement augmenté. D’autres objectifs ne sont que partiellement atteints (voir encadré p.25). Auriez-vous tiré les mêmes conclusions de ce rapport pour dire que les buts fixés ont été «atteints dans leur ensemble»? 

PI: Non. Cette évaluation montre clairement la nécessité d’intervenir au niveau des soins. Que le Conseil fédéral ne le reconnaisse pas, c’est manquer sa chance. C’est pourquoi le Groupe d’Intérêt (GI) Financement des soins, dont l’ASI et l’ASD Suisse font partie, a soumis trois exigences à la Confédération. Nous voulons que soit expliqué comment fonctionnera à l’avenir le financement résiduel. Nous soutenons, en se basant sur les recommandations du rapport, le remaniement nécessaire des soins d’urgence et de transition qui ne fonctionnent pas. Et nous voulons que les contributions de l’AOS soient revues à la hausse concernant les soins.

PW: Le NRFS n’est pas une mauvaise réglementation en soi, mais son application reste lacunaire. Selon moi, le manque de leadership de la part de la Confédération en est l’une des causes principales. 

Le sondage mené pour évaluer les effets du NRFS n’a récolté que 17 % de réponse auprès des services d’Aide et soins à domicile. Cet exemple remet-il en cause la pertinence des données récoltées et donc l’intérêt des conclusions du rapport? Les résultats peuvent s’en retrouver faussés et le bien-fondé de la réduction des contributions OPAS perdrait en crédibilité. 

PI: Le taux de réponse était en effet extrêmement bas, mais les scientifiques ont également mené des entretiens qualitatifs. C’est pourquoi on constate que ce qu’énonce le rapport correspond à l’expérience vécue en tant que prestataire de soins. Il en va autrement en ce qui concerne la révision de l’OPAS. L’INFRAS, mandaté pour réaliser l’évaluation du Nouveau régime du financement des soins, prétend qu’il n’est pas possible de comparer les données datant d’avant 2011 avec celles plus récentes. C’est pourtant exactement ce que fait le Conseil fédéral pour en conclure qu’il faut réduire les contributions OPAS destinées à l’ASD de précisément 3,6 %.

PW: On comprend difficilement comment le Conseil fédéral parvient à annoncer un chiffre si précis alors que les données de base restent évasives et se base sur de nombreuses hypothèses et non pas sur des faits.

Le financement résiduel a été introduit en 2011, mais que partiellement mis en œuvre. Selon le rapport d’évaluation, ce sont parfois les cantons, parfois les communes, voire les deux qui paient. Il arrive aussi que personne n’assume ce financement. Selon l’Office fédéral de la statistique, il existe un déficit de financement s’élevant à 300 millions de francs. Un sondage mené par l’ASD Suisse montre que cette situation concernant le financement résiduel complique le fonctionnement des organisations de base. Le fédéralisme montre-t-il ses limites et une solution centralisée serait-elle plus enviable?

PI: La Confédération est consciente que les cantons et les communes n’assument que partiellement le financement résiduel. Elle promet simplement d’engager le dialogue. Mais les pourparlers ont jusqu’à présent rarement été couronnés de succès. C’est pourquoi le GI Financement des soins exige que le financement résiduel soit enfin encadré par des mesures contraignantes. Nous ne prônons pas une solution nationale unique, mais des règles du jeu à appliquer sur l’ensemble du territoire. Il ne devrait plus être possible que le financement résiduel de certaines localités reste impayé et que la qualité des soins fluctue selon les régions. Notre but à tous doit être des soins de base dignes pour toutes les clientes et tous les clients. Un système de financement résiduel en forme de mosaïque ne le garantit pas.

PW: Les règles du jeu doivent par exemple définir clairement quels coûts relèvent du financement résiduel. Aucune collectivité publique ne devrait pouvoir trouver un moyen de ne pas contribuer à cause d’une législation trop floue. La Confédération dit uniquement que les collectivités publiques sont responsables du financement résiduel. Mais les situations financières de nombreux cantons et communes sont délicates. Et lorsqu’il s’agit de se prononcer pour prendre une décision, responsabilité rime souvent avec mesures d’économie. C’est une manière de faire assez lâche. L’ASI collectionne les plaintes au tribunal fédéral qui ont eu gain de cause pour manquement au financement résiduel. Mais le Tribunal fédéral rappelle uniquement les devoirs que le canton doit remplir, il ne statue sur aucun chiffre, ne définit rien et, lorsque le problème se pose à nouveau, tout est à recommencer.  

PI: Que certains cantons refusent de payer le temps de trajet ou le matériel de soins, par exemple, n’est tout sim­plement pas correct. Le politique doit s’assurer que le financement résiduel soit pris en charge. Les différents prestataires pourront ainsi à nouveau se concentrer uniquement sur les soins au lieu de discuter éternellement de ce qui est compris ou non dans leur mandat de prestation.

En août, le Tribunal fédéral a déclaré à nouveau que les collectivités publiques doivent assumer l’ensemble du financement résiduel, même si une loi cantonale prévoit un plafonnement. La Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) s’est par le passé défendue en avançant que les EMS et l’ASD ne peuvent pas «générer des frais élevés sans contrainte pour lesquels les collectivités publiques doivent ensuite se tenir garantes». L’efficacité des services ambulatoires doit-elle être remise en cause?  

PI: Si l’on me demandait si l’Aide et soins à domicile à but non lucratif peut devenir plus productive à l’avenir, je répondrais que cela dépend uniquement du matériel et de l’infrastructure à disposition: grâce au dossier électronique du patient (DEP), le temps administratif pourra par exemple être réduit. Mais on ne peut pas rationaliser davantage ce qui touche aux soins. Les soins représentent une tâche délicate qui demande à la fois du temps et de l’argent.  

PW: Je suis d’accord. Les soins diffèrent des produits comme les appareils informatiques qui deviennent toujours meilleur marché tout en augmentant leur efficacité. Ce n’est pas envisageable dans les soins, et beaucoup d’économistes ne parviennent pas à faire cette différence.  

Parlons de la Liste des moyens et appareils LiMA (voir encadré p.26). Deux arrêts du Tribunal administratif fédéral interdisent depuis le début de l’année 2018 le personnel soignant de facturer aux caisses maladie le matériel appliqué au patient par des professionnels des soins. Depuis, le chaos règne autour de la LiMA. Les caisses maladie ne paient plus, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) désigne les cantons et les communes comme responsables de ce qui appartient désormais au financement résiduel, mais les collectivités publiques, selon une enquête de l’ASD Suisse, coopèrent avec un enthousiasme très varié. Quelle solution proposeriez-vous?

PI: Il faut préciser ici que le matériel n’est jamais mentionné dans le rapport concernant le NRFS. Pendant deux ans à chercher ce qui ne fonctionne pas dans les soins, aucune des personnes interrogées n’a pensé à parler de la facturation du matériel. C’est une preuve que toutes les personnes impliquées pouvaient vivre sereinement avec le modèle de financement en vigueur jusqu’alors. Nous sommes donc d’avis que la Confédération doit rendre légales les pratiques qui ont fait leurs preuves jusqu’à aujourd’hui, par exemple en adaptant l’OPAS en ce sens.

PW: Sur ce sujet l’OPAS est incohérente. Différencier le matériel appliqué soi-même ou par une tierce personne ne fait aucun sens. Le chaos ne va qu’empirer si la législation ne s’adapte pas au modèle en vigueur jusqu’en 2018. Par exemple, jusqu’à présent la vérification du matériel utilisée incombait au personnel qualifié des assurances maladie. Il est illusoire de croire que les cantons pourront analyser les factures de l’ASD et juger de manière professionnelle si c’est la bonne pompe ou le bon pansement qui ont été facturés.  

PI: De plus, dans bon nombre de cantons, le financement des soins est géré au niveau communal. Ce qui signifie que chaque commune devra trouver les compétences, le temps ainsi que les données relatives aux patients nécessaires pour effectuer ces vérifications. Je crois que l’OFSP minimise les énormes efforts à déployer à tous les niveaux pour appliquer la décision du Tribunal administratif fédéral.

PW: Le fiasco de la LiMA est un symbole fort du dysfonc­tionnement du financement des soins. A nouveau, la Confédération ne se préoccupe pas de mettre en œuvre l’une de ces décisions. Certains cantons refusent alors d’assumer le financement du matériel de soins. Que tout cela prétérite la qualité des soins semble ne pas intéresser les autorités fédérales.

Avant l’adaptation de l’OPAS voire l’entrée en vigueur d’une loi revisitée pour corriger la LiMA, du temps va encore s’écouler. Quel comportement préconisez-vous d’adopter pour les services de soins ambulatoires?

PI: Nous conseillons à nos associations cantonales de nouer le dialogue avec les collectivités publiques. La plupart des discussions menées jusqu’à maintenant ont été fructueuses et plusieurs cantons cherchent une solution. A nouveau, les réactions sont très inégales et certains cantons ou communes refusent d’entrer en matière pour le financement du matériel. Nous conseillons également aux organisations de base d’essayer de maintenir la qualité des soins pour tous. Aucun client ne doit manquer de soins pour des raisons d’argent et, si possible, un matériel de moins bonne qualité ne doit pas être privilégié pour des raisons de financement. Beaucoup de services ne parviennent à garantir cette qualité des soins qu’en puisant dans leurs réserves.

PW: Du côté des infirmiers et infirmières indépendants, ce n’est pas possible. Une partie d’entre eux se battent pour subsister, se voient contraints de refuser des clients ou de les faire hospitaliser. Bon nombre d’indépendants se tournent malgré eux vers du matériel de gamme inférieure, mais moins cher. Dans ce chaos, nous leur rappelons l’importance de s’en tenir aux tarifs établis: les patients ne doivent pas payer au-delà de ce qui est prévu par la loi. 

PI: Toutes les caisses maladie ne doivent cependant pas être mises dans le même panier: certaines nous tendent la main en espérant trouver une solution rapidement, d’autres se cachent derrière l’arrêts du tribunal et se rendent complices d’une dégradation de la qualité des soins. 

PW: C’est vrai. La qualité des soins souffre depuis longtemps des pressions économiques, à domicile comme en milieux hospitaliers. 

La pression sur les coûts peut amener à plus d’admissions dans les EMS ou en milieux hospitaliers. La qualité des soins souffre également des mesures d’économie. Nous en avons déjà parlé. Les métiers des soins deviennent également moins attractifs: en tournée, tout est minuté (voir p. 27). La pénurie de personnel sera difficilement surmontable dans ces conditions?

PW: Je suis totalement d’accord. Les infirmiers et infirmières veulent avant tout pouvoir prendre soin de leurs patients et créer avec eux un lien de confiance. Personne ne choisit ce métier pour devenir riche. La pression exercée sur le personnel, exigeant de travailler vite pour diminuer les coûts, est délétère et fait l’effet d’un repoussoir pour toute la branche infirmière. De plus, le travail se fait de facto de plus en plus sur appel et le personnel doit offrir une flexibilité unilatérale, ce qui va bien au-delà des exigences propres à la branche – et légales – de la profession. Actuellement, les services de soins n’ont tout simplement pas les moyens de se conformer aux exigences du droit du travail. C’est l’objectif de l’initiative sur les soins infirmiers lancée par l’ASI: nous n’avons pas besoin de plus d’argent dans notre système de santé, mais une meilleure redistribution: le pot commun destiné aux soins doit se remplir autrement.

PI: Aide et soins à domicile Suisse ne soutient pas l’initiative dans sa forme actuelle, car elle entrave trop les conditions de travail. Nous nous engageons cependant à tous les niveaux pour renforcer les soins et nous sommes également d’avis que les prestations de soins doivent enfin être payées à leur juste valeur. Les professionnels des soins hautement qualifiés doivent encore et toujours se battre pour chaque centime, même si leur travail contribue à la santé de la population. Et la pression économique laisse toujours moins de temps pour les soins. Nous devons inverser cette tendance. 

Pour une prise en charge globale de la personne, l’aide et l’accompagnement sont centraux, notamment pour les personnes atteintes de démence. Les caisses maladie et les collectivités publiques ne prennent cependant que rarement en charge ces prestations. Est-ce que seuls les nantis pourront à l’avenir s’offrir des soins respectueux et humains?  

PI: Au sein de l’Aide et soins à domicile à but non lucratif, les prestations d’aide et d’accompagnement sont généralement en recul. Mais la distinction entre aide et soins reste difficile à faire. C’est une différentiation qui devient impossible lorsqu’on s’occupe d’une personne atteinte de démence. Si une infirmière suit une personne atteinte de démence, mais que celle-ci parvient à nouveau à se nourrir seule, les caisses maladie ne sont plus tenues de financer cette prestation d’aide selon la loi. L’infirmière lui aurait donné son repas à la cuillère, sa prestation aurait été reconnue par l’assurance. La société doit comprendre l’intérêt de laisser un maximum d’autonomie aux patients afin de retarder ou éviter une admission dans un EMS.  

PW: La LaMal ne reflète pas ce que les infirmiers considèrent comme un soin. Si par exemple un client fait un malaise et vomit, l’infirmier considère comme un soin nécessaire non seulement de s’occuper de son client mais également de veiller à ce que son environnement direct soit salubre. La loi voit les choses différemment: l’aide domestique est une prestation de ménage qui doit être payée par le client.

Selon vous, qui doit assumer le financement des soins ces deux prochaines décennies? Avons-nous besoin d’idées innovantes comme celle d’un système de prévoyance pour des soins liés à l’âge, autrement dit un quatrième pilier, une solution qui a reçu dernièrement bon nombre de soutiens? Ou alors est-il nécessaire de changer profondément notre société pour que les proches aidants et l’entraide reprennent le relais?  

PW: L’avenir de notre initiative influence grandement la réponse que j’aurais à donner, car, si l’initiative est acceptée, cela pourrait mettre en marche ce que je considère comme le plus important actuellement: une redistribution des flux de financement au sein même de notre système de santé. Les Suissesses et les Suisses doivent se poser la question comment ils souhaitent dépenser leur argent durement gagné dans un monde aux ressources limitées: pour des soins ambulatoires qui diminuent les complications et les coûts des séjours hospitaliers ou au profit des branches de l’industrie proches d’un capitalisme intensif qui profitent des coûts élevés de ces hospitalisations et se font davantage d’argent lorsque les situations à soigner sont complexes.   

PI: Les responsables politiques doivent proposer un système de financement cohérent et le faire appliquer. Les prestataires de soins comme l’Aide et soins à domicile à but non lucratif ne peuvent pas décider à leur place. Nous devons nous focaliser sur notre mandat: proposer des soins de qualité à l’ensemble de la population. Nous devons nous mobiliser lorsque le système de financement choisi par le politique n’est pas à la hauteur des défis qui s’imposent. Le monde des soins dans son ensemble et l’Aide et soins à domicile à but non lucratif en particulier doivent comprendre qu’ils pèsent dans la balance au moment de prendre des décisions. Nous sommes sur la bonne voix, mais nous devons encore nous montrer plus confiants en ce qui concerne nos prestations comme sur les moyens qui nous sont nécessaires pour effectuer notre travail au mieux, comme nous l’avons fait jusqu’à présent.

Interview: Kathrin Morf

Biographies expresses
Pierre-André Wagner
est depuis 2001 responsable du service juridique de l’Association suisse des infirmiers et des infirmières (ASI) à Berne. Il est à la fois avocat spécialisé en jurisprudence féministe et infirmier. Il est également membre de la Commission fédérale pour les questions féminines depuis 2008 et en est maintenant le vice-président. 

Patrick Imhof est membre de la direction d’Aide et soins à domicile Suisse depuis 2016 et responsable du département Politique/Organisations de base du bureau de l’ASD Suisse à Berne. Il a étudié la politique, le journalisme et les sciences de la communication, a été assistant scientifique à la Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne et responsable politique et des affaires publiques de la Ligue suisse contre le cancer.

Evaluation du nouveau régime du financement des soins (NRFS)
Le premier janvier 2011 est entré en vigueur le Nouveau régime de financement des soins (NRFS). Il désigne, entre autres, les trois contributeurs au financement des soins: le patient lui-même qui paie par exemple 15.95 au maximum par jour pour l’Aide et soins à domicile; les caisses maladie, dont les contributions sont fixes; le financement résiduel incombe aux cantons et aux communes qui paient l’ensemble du solde de la facture. Le Confédération laisse aux cantons le soin de régler le fonctionnement du financement résiduel.

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a mandaté l’INFRAS en 2016 et 2017 pour évaluer les résultats du NRFS. Le rapport d’évaluation a été publié le 4 juillet 2018: INFRAS a déclaré que l’un des principaux objectifs du NRFS, à savoir limiter la charge pesant sur l’Assurance obligatoire des soins (AOS), était atteint. Les cotisations des assureurs en faveur de l’Aide et soins à domicile ont même diminué de 2 %. D’autre part, le financement résiduel incombant au secteur public a globalement augmenté. Le deuxième objectif principal n’a été que partiellement atteint: l’amélioration de la situation socio-politique difficile des personnes nécessitant des soins de longue durée. De plus, près de la moitié des solutions choisies par les cantons en matière de financement résiduel ont entraîné des déficits de fonctionnement pour les prestataires de soins. Les cantons, les communes, parfois les deux prennent en charges ces coûts. Il arrive aussi que personne ne prenne la responsabi­lité d’assumer ces coûts. L’INFRAS a également indiqué que les soins aigus et transitoires, nouvellement introduits avec le NRFS, n’avaient pas encore trouvé leur place. Le Conseil fédéral a déclaré que les objectifs du NRFS ont fondamentalement été atteints en relevant le résultat positif de la stabilisation des dépenses de l’AOS. Le Conseil fédéral ne voit donc pas la nécessité de modifier la loi. Toutefois, il estime qu’il est nécessaire de prendre des mesures pour combler les lacunes que présente le financement résiduel. Il a annoncé chercher le dialogue avec les cantons à cet égard.

Modifications prévues pour l’OPAS
Le 4 juillet 2018, le Conseil fédéral a annoncé vouloir modifier l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Il réduira notamment de 3,6 % les cotisations obligatoires des assurances maladie pour les soins ambulatoires alors que celles destinées aux EMS augmenteraient de 6,7 %. Les cotisations prévues pour l’Assurance obligatoire des soins (AOS) ont été calculées selon le principe de neutralité des coûts dans la perspective de réorganiser le Nouveau régime du financement des soins (NRFS) entré en vigueur en 2011. Cela signifie que les cotisations sont fixées de manière à ce que le financement global des services de soins ambulatoires et stationnaires reste le même avant et après l’introduction des modifications de l’OPAS. Ces modifications de l’OPAS devraient entrer en vigueur le 1er juillet 2019. Dans un communiqué de presse, Aide et soins à domicile Suisse a déclaré ne pas comprendre cette décision, car elle contredit le principe qui veut encourager «l’ambulatoire avant stationnaire». L’association faîtière a fait une autre proposition qui consiste à une augmentation des cotisations d’assurance maladie comme ajustement à l’évolution des coûts. Aide et soins à domicile Suisse a apporté une contribution détaillée au processus de consultation qui se termine à la mi-octobre.

Les controverses autour de la LiMA
La Liste des moyens et appareils (LiMA) réglemente les différents moyens et appareils remboursés par l’Assurance obligatoire de soins (AOS), une liste qui provoque le chaos depuis janvier 2018. Depuis le début de l’année, les caisses maladie ne paient plus l’ensemble du matériel utilisé par le personnel soignant. Les assureurs s’appuient sur deux arrêts du Tribunal administratif fédéral de septembre et novembre 2017. Selon ces arrêts, «le matériel appliqué par le personnel soignant» est déjà compris dans les contributions des assurances maladie et ne doit pas être facturé à l’AOS. Depuis 2011, le procédé de facturation n’était donc pas conforme à la loi. Seulement le matériel utilisé personnellement par la personne assurée peut être facturé à la charge des assurances. A hauteurs de plusieurs millions de francs, certaines caisses maladie exigent le remboursement de leurs cotisations pour ce matériel depuis 2011. L’Aide et soins à domicile n’a pour le moment reçu aucune demande de remboursement.

La Confédération affirme que les cantons doivent régler ces coûts causés par le matériel qui relèvent désormais du financement résiduel. Pourtant, le chaos règne: parfois les communes assument le financement de ces frais supplémentaires, parfois le canton, parfois les deux se partagent la tâche. Et il arrive également que personne ne se décide à passer à la caisse, ce qui fait subir une lourde pression financière sur les prestataires de soins. Selon une enquête d’Aide et soins à domicile Suisse, les 20 associations cantonales sont en contact avec les autorités administratives compétentes. Treize d’entre elles travaillent sur une solution pour l’année en cours. Mais les moyens trouvés sont très différents, allant du forfait à une facturation par cas en passant par un système mixte. Les deux tiers d’entre elles maintiennent cette solution en attendant une proposition d’envergure nationale. Dans 7 cantons, les négociations sont en cours et quelques cantons font durer intentionnellement les pourparlers afin de faire pression au niveau national.

Le Groupe d’intérêt Financement de soins, dont fait partie l’Aide et soins à domicile Suisse, préconise de mettre un terme au chaos ambiant en légalisant aussi vite que possible la manière de facturer qui a fait foi jusqu’à présent. Le matériel devrait donc à l’avenir pouvoir conformément à la loi être facturé séparément. Les négociations ont actuellement lieu entre l’OFSP, les prestataires de soins et les assurances maladie. Le Conseil national a insufflé un regain d’espoir à la mi-septembre en soutenant à la quasi-unanimité (168:1) une motion demandant au Conseil fédéral d’établir un cadre légal qui permette aux prestataires de soins de facturer le matériel comme par le passé. Pour se faire, le soutien du Conseil des Etats est encore nécessaire.