«Les surcoûts doivent être remboursés»

Le Tribunal administratif fédéral a tranché: le remboursement par les caisses maladie des coûts dépassant les forfaits prévus par la Liste des moyens et appareils (LiMA) dans le cadre des processus de soins ne sera plus admis. Ces arrêts concernent les soins des personnes âgées résidant en institution, mais affectent également les soins à domicile. Le Magazine ASD a demandé à 
Pius Zängerle, directeur de l’Association des assureurs maladie curafutura, et Marianne Pfister, directrice d’Aide et de soins à domicile (ASD) Suisse, quelles en seront les conséquences.

Magazine ASD: Quel est votre avis sur les deux arrêts du Tribunal administratif fédéral?
Pius Zängerle: C’est une clarification nécessaire, car imputer les produits LiMA (Liste des moyens et appareils) aux caisses maladie et donc aux payeurs des primes, comme c’était le cas jusqu’à présent, n’était pas justifié. De plus, les prix maximaux fixés dans la LiMA ont souvent été trop élevés. Nous espérons que cet arrêt contribuera à freiner l’augmentation des coûts de la santé.
Marianne Pfister: La décision du Tribunal fédéral sur ce sujet était attendue dans la mesure où le financement du matériel utilisé dans les soins est réglé par la législation. Mais les montants ainsi alloués par le passé ne suffisaient pas. Et pour cause: le prix du matériel a constamment augmenté. De plus, les soins à domicile sont chargés de prestations toujours plus complexes qui demandent un matériel spécifique. La plupart des caisses maladie ont pris en charge ces frais supplémentaires. Ce n’est désormais plus le cas. Ceci bouleverse donc un système éprouvé, développé au fil des ans.

Quelles sont les répercussions directes?
Pius Zängerle: Il faut faire la distinction entre le matériel de soins utilisé par les services d’aide et de soins à domicile et les produits LiMA utilisés par le patient ou ses proches. Les arrêts du Tribunal fédéral disent que le matériel nécessaire pour les soins est inclus dans le financement des soins. Seul le matériel LiMA que le patient utilise lui-même peut être facturé. Les organisations d’ASD qui pro-curent aux patients du matériel inscrit dans la LiMA doivent conclure un contrat de distribution avec les caisses maladie. Le Tribunal stipule que les caisses maladie ne peuvent rembourser des produits LiMA que si un contrat de distribution existe. Nous tenons à saluer cette clarification. Les caisses maladie sont maintenant en mesure de négocier des contrats et contester les montants maximaux rem-boursés pour les articles mentionnés par la LiMA.

Marianne Pfister: La modification de la pratique actuelle dans le secteur ambulatoire génère de graves problèmes financiers pour l’ASD. Généralement, les coûts des soins sont repartis entre les cantons, les communes et les caisses maladie. La participation du client reste modeste. Les modèles varient d’un canton et d’une commune à l’autre. Quand les assureurs ne paient pas pour ce matériel coûteux, ce sont les cantons ou les communes qui assument les coûts, ou c’est le client qui passe à la caisse. Pour l’instant, on ne sait pas qui assumera ces frais supplémentaires. Mais il n’est pas concevable qu’on les impute aux services d’aide et de soins à domicile. Nous avons un mandat légal, le coût engendré par ces prestations doit donc être remboursé. Et il n’est pas acceptable non plus que les clients supportent ces frais supplémentaires.
Pius Zängerle: Nous reconnaissons bien sûr que les services d’ASD se trouvent en mauvaise posture. Mais nous n’avons pas le choix, nous devons nous conformer aux décisions du Tribunal. Les assureurs ont maintenant un rôle ingrat, car ils font ce qu’ils sont censés faire: offrir une cou-verture médicale à un prix abordable. Les articles LiMA font partie de cette catégorie des soins de santé qui est visible-ment trop chère et dont le remboursement n’était pas jutifié.

Mais qui doit alors payer pour les écarts générés?
Pius Zängerle: Beaucoup de communes n’ont pas vu venir l’ampleur de ces coûts. En tant qu’assureurs maladie, nous ne considérons pas qu’il est de notre devoir de continuer à payer avec l’argent des primes de nos assurés ces coûts dus à des prix excessifs ou à une mauvaise facturation. Nous comprenons parfaitement que les pouvoirs publics commencent à résister face aux prix fixés par les fournisseurs.
Marianne Pfister: Il faut distinguer deux choses. D’abord, le montant des positions LiMA qui est actuellement discuté au niveau politique. Ensuite la question qui est primordiale pour nous: qui, suite aux décisions du Tribunal administratif fédéral, remboursera les prestations fournies? Peu importe le montant. La loi stipule que le financement résiduel incombe aux communes et aux cantons.

Mais cantons et communes s’y refusent?
Marianne Pfister: On peut les comprendre, car tout d’un coup, ils font face à une augmentation des coûts. C’est la raison pour laquelle Aide et soins à domicile Suisse a fait cause commune avec l’Association ASD privée Suisse ASPS pour inviter le Département fédéral de l’intérieur à organiser une table ronde afin de trouver une solution à ce problème, de concert avec les cantons et les caisses maladie. Je le répète: il n’est pas concevable que les soins à domi-cile supportent eux-mêmes les frais des prestations exigées par les pouvoirs publics. C’est inacceptable.

Les Associations d’Aide et de soins à domicile craignent que les décisions du Tribunal aient des conséquences néfastes sur la qualité des soins et sur les patients. Partagez-vous cet avis?
Pius Zängerle: Non, nous ne sommes pas d’accord. Il faut trouver une solution pour le matériel de soins onéreux nécessaire à certains domaines spécifiques, comme les soins de plaie. Il ne serait pas acceptable que, suite à ces arrêts et pour des raisons de coûts, certains secteurs soient contraints de négliger la qualité et de se contenter d’exigences revues à la baisse. Nous attendons des services d’aide et de soins à domicile qu’ils s’efforcent d’acquérir ce matériel de soins à des prix plus avantageux.
Marianne Pfister: Depuis des années, le domaine des soins devient de plus en plus complexe. Le matériel nécessaire continue d’évoluer et son coût est à la hausse, mais il offre aussi une guérison accélérée et exige moins de temps de soins. Un exemple: on dispose aujourd’hui de pansements qui agissent mieux et plus rapidement sur le processus de guérison. Mais ils sont bien sûr plus chers que le matériel traditionnel. Si les soins effectués au moyen de ce matériel coûteux ne sont plus entièrement remboursés, les services de soins à domicile seront obligés de privilégier des produits de moindre qualité. Les clients souffriront d’une évidente détérioration de leurs soins! Les interventions des services de soins seront plus nombreuses, vu que les pansements devront être changés plus fréquemment. Ce qui augmente, en ?n de compte, les coûts à la charge des assurances maladie.

En d’autres termes, des coûts plus élevés peuvent entraîner des économies ailleurs?
Marianne Pfister: Parfois c’est effectivement le cas. Pour des raisons d’économicité, certains coûts se déplacent des milieux institutionnels vers l’ambulatoire puisque de plus en plus de personnes âgées nécessitant des soins peuvent rester chez elles. Des traitements demandant autrefois une hospitalisation se font aujourd’hui sur place.
Pius Zängerle: Les soins de santé sont un domaine exi-geant. On a espéré en vain pouvoir équilibrer la situation sans intervention extérieure. Les coûts plus élevés n’améliorent pas automatiquement la qualité des soins.

Rembourser sous d’autres critères le matériel spécifique aux soins complexes serait-il une alternative? L’évolution de leur coût ne devrait-elle pas davantage être prise en compte dans les prestations de l’assu-rance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS)?
Pius Zängerle: Cela soulèverait de nombreuses nouvelles questions. Comment dé?nir le matériel à prendre en compte? A quelle fréquence faudrait-il renégocier les prix? Qui définit l’évolution des coûts? Dans quelle mesure de-vrait-on prendre en compte cette évolution des coûts? Créerait-on ainsi des incitations pernicieuses pour des soins plus coûteux? Combien d’experts seraient chargés d’examiner ces questions? En bref: ce n’est vraisemblablement pas la bonne solution.
Marianne Pfister: Nous pensons qu’il faudrait pouvoir fac-turer un surplus pour le matériel nécessaire et particulièrement cher. Le problème existe notamment avec le matériel spécialisé. Je mentionnerais ici des traitements compliqués des plaies, la pose de cathéters ou encore les soins oncologiques. Nous estimons que les contributions de l’OPAS doivent être adaptées à l’évolution des coûts, indépendamment de la discussion autour de la LiMA.

Une prise en charge partielle par les caisses maladie des coûts occasionnés par le matériel spécialisé serait-elle un compromis acceptable?
Pius Zängerle: A court terme, non; cela voudrait dire que la décision est négociable – mais un arrêt du Tribunal administratif fédéral n’offre pas la possibilité d’un compro-mis. Il faudrait au moins un large débat.
Marianne Pfister: Cela serait en effet un compromis. Il importe maintenant que les parties se mettent autour d’une table pour trouver une solution pouvant être mise en pratique. Aide et soins à domicile Suisse s’engage pour que le coût du matériel soit suffisamment pris en compte dans les contributions des caisses maladie. C’est ainsi que l’on continuera à garantir la qualité des soins.

Faudrait-il globalement augmenter les contributions de l’OPAS aux coûts des prestations de soins?
Marianne Pfister: Vu l’évolution des coûts, cela doit être le but. Les écarts entre les contributions et les coûts effectifs sont trop importants. Une augmentation rendrait moins urgentes les discussions autour du fi nancement résiduel. Chaque canton et chaque commune règle le financement résiduel à sa manière. C’est ainsi que les problèmes actuels ont surgi. En outre, cela fait longtemps que les tarifs n’ont pas été ajustés. Ils se basent en partie sur des données de 2004.
Pius Zängerle: Non, nous demandons toute autre chose: il faut reconnaître que nous devons tous contribuer à ce que les coûts n’augmentent pas davantage. Nous sommes coresponsables pour maintenir un système de santé abor-dable. Nous savons que cela n’est pas facile, que cela fait mal. Nous devons opérer ces changements si nous ne voulons pas une explosion des coûts de santé encore plus importante que par le passé.
Marianne Pfister: Je partage entièrement cet avis. Si les prix pour le matériel baissent, nous le saluons également. Mais puisque nous n’exerçons aucune infl uence sur l’évolution des prix, nous ne sommes pas l’interlocuteur compétent dans ce domaine.

Le verdict du Tribunal administratif fédéral a égale-ment donné lieu à des demandes de recouvrement pour les années précédentes à l’adresse des EMS. Cela sera-t-il possible également dans le secteur ambulatoire?
Pius Zängerle: Il est encore trop tôt pour le savoir. Dans l’ambulatoire, le processus est très compliqué. Nos membres analysent actuellement cette possibilité.

Interview: Stefan Hugentobler

Le verdict du Tribunal administratif fédéral
Deux arrêts du Tribunal administratif fédéral déterminent la pratique du remboursement des coûts engendrés par le matériel de soins dans le secteur des soins stationnaires. La totalité des coûts du matériel de soins doit être incluse dans les contributions des caisses maladie et dans le financement résiduel par les cantons et les communes. Des décomptes dépassant les contributions des caisses maladie ne sont pas conformes à la loi.
La toile de fond de ces arrêts est un litige de longue date commencé en 2011 avec le nouveau régime de fi nancement des soins. Les cantons et les caisses maladie n’étaient pas d’accord au sujet de la responsabilité du remboursement des coûts du matériel de soins. Certains cantons estimaient que les coûts du matériel figurant sur la «Liste des moyens et appareils» LiMA devaient être imputés aux caisses maladie. En s’adressant au Tribunal administratif fédéral, la société d’achat de prestations Tarifsuisse s’y est opposé avec succès. Il en résulte que de nombreuses caisses maladie refusent dorénavant les décomptes supplémentaires pour du matériel de soins. Et ceci dans le stationnaire tout comme dans l’ambulatoire.
Ces arrêts ont été rendus pour le secteur institutionnel. Il n’existe aucune référence aux soins ambulatoires, qui sont néanmoins concernés. Il y a toutefois une différence importante entre le secteur stationnaire et le secteur ambulatoire. Les services d’aide et de soins à domicile distribuent parfois du matériel que les clients utilisent eux-mêmes: ces produits ne sont pas concer-nés par les arrêts du Tribunal.

Biographies expresses
Pius Zängerle est directeur de l’Association des assureurs maladie curafutura. Cette association représente ses adhérents auprès des autorités, des instances politiques et des groupes d’intérêt dans 
le domaine de la santé. En font notamment partie les négociations tarifaires avec les associations des fournisseurs de prestations. Les membres de curafutura sont les assurances maladie CSS, Helsana, Sanitas et KPT. L’association s’engage pour un système de santé concurrentiel et solidaire.
Marianne Pfister est directrice d’Aide et soins à domicile (ASD) Suisse, l’organisation faîtière des organisations d’ASD à but non lucratif. En tant qu’association faîtière et employeur de la branche, l’ASD Suisse défend les intérêts du secteur des soins auprès des autorités, des instances politiques, des professionnels des soins de santé et des médias. L’Association s’engage en faveur d’un dévelop-pement professionnel des prestations de soins à domicile. Les négo-ciations pour une compensation financière adéquate des prestations par les caisses maladie, les parties concernées et les pouvoirs publics font également partie de ses engagements.

Recommandations pour les organisations d’Aide et de soins à domicile
SH En raison de cette nouvelle situation, il est recommandé aux services d’ASD de s’en tenir strictement à la facturation des pro-duits LiMA utilisés par les assurés eux-mêmes ou par une personne qui participe dans un cadre non professionnel à l’examen ou au traitement. Les coûts du matériel de soins ne doivent plus être fac-turés aux caisses maladie. Ceci est valable pour toutes les caisses maladie. Parallèlement, il convient de contacter les instances responsables du financement résiduel, donc le canton ou la com-mune. Il faut chercher une solution qui permette de rembourser temporairement le matériel de soins jusqu’à la fin du processus politique. Il importe à cet effet de documenter les coûts du matériel de soins tout en suivant les recommandations des associations cantonales respectives. L’Aide et soins à domicile Suisse a informé les organisations concernées.